Wprowadzenie
Użądlenia przez owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera) mogą prowadzić u predysponowanych osób do uczulenia na ich jad oraz wywoływać reakcje alergiczne i toksyczne. Najczęściej spotykaną odpowiedzią na użądlenie jest uczulenie bezobjawowe, czyli nieistotne klinicznie. Rzadziej występują objawy alergii na jad owadów błonkoskrzydłych (Hymenoptera venom allergy – HVA) w postaci rozległej reakcji miejscowej (large local reaction – LLR) lub reakcji systemowej (systemic reaction – SYS) [1, 2]. Spośród systemowych reakcji alergicznych po użądleniu częściej występują reakcje niezagrażające życiu (co odpowiada reakcjom stopnia I i II według klasyfikacji Muellera) niż reakcje zagrażające życiu (co odpowiada reakcjom stopnia III i IV według klasyfikacji Muellera) [1, 3]. Uczulenie na jad i objawy alergii na jad owadów są częstsze u osób narażonych na zwiększoną ekspozycję na użądlenia, np. pszczelarzy, leśników, strażaków, wędkarzy i pracowników szklarni.
Wszystkie wymienione powyżej grupy osób, zarówno pacjenci z uczuleniem, jak i z alergią na jad, wymagają zindywidualizowanego i racjonalnego podejścia do diagnostyki i leczenia. Inne zasady postępowania dotyczą pacjentów z rozległymi reakcjami miejscowymi, a inne pacjentów z reakcjami systemowymi niezagrażającymi życiu lub tych, u których reakcje systemowe stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. W trosce o optymalizację i jakość opieki alergologicznej nad wszystkimi tymi grupami pacjentów zespół Sekcji Anafilaksji, Alergii na Jady Owadów i Mastocytozy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego opracował schemat diagnostyki i leczenia pacjentów z uczuleniem i alergią na jad pszczół, os, szerszeni i trzmieli. Przedstawione w artykule rekomendacje opierają się na wytycznych Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI), wynikach badań, metaanaliz i rekomendacjach towarzystw naukowych z ostatnich 5 lat [4–16]. Ostateczne brzmienie ustaleń jest efektem dyskusji autorów niniejszego stanowiska oraz grona alergologów aktywnie zaangażowanych w opiekę nad grupą pacjentów z nadwrażliwością na jad owadów.
Sposób ustalania konsensusu
Stopień zgodności opinii autorów w definiowanych zaleceniach został określony następująco:
silny konsensus: > 95% zgodnych opinii autorów,
konsensus: > 50% zgodnych opinii,
brak zgodności: < 50% zgodnych opinii.
Siła zaleceń definiowana jest w następujący sposób:
„rekomendujemy” oznacza silne zalecenie,
„sugerujemy” oznacza słabe zalecenie,
„dopuszczamy możliwość” oznacza warunkowe zalecenie.
Sugerowane postępowanie diagnostyczne lub lecznicze oraz miejsce przeprowadzania procedury
Brak objawów nadwrażliwości po użądleniu
Obraz kliniczny: brak objawów po użądleniu.
Czas wystąpienia objawów: brak objawów.
Diagnostyka: brak podstaw do podjęcia jakiejkolwiek diagnostyki w kierunku HVA.
Postępowanie:
Miejsce udzielania świadczenia: poradnia podstawowej opieki zdrowia (POZ) lub poradnia alergologiczna.
Uczulenie na jad owadów wykryte przypadkowo lub w wyniku celowego działania u osoby, u której nie stwierdzono klinicznych objawów nadwrażliwości po użądleniu
Obraz kliniczny: brak objawów po użądleniu lub brak dotychczas użądlenia przez owady.
Czas wystąpienia objawów: brak objawów.
Diagnostyka: brak podstaw do podjęcia jakiejkolwiek diagnostyki w kierunku HVA.
Postępowanie:
Miejsce udzielania świadczenia: poradnia alergologiczna.
Rozległa miejscowa reakcja alergiczna (LLR)
Obraz kliniczny: obrzęk o średnicy przekraczającej 10 cm. Średnica LLR wynosi zwykle od 10 cm do 20 cm, rzadziej jest większa niż 20 cm. Obrzękowi towarzyszy często rumień. W LLR mogą występować także objawy ogólne, takie jak rozbicie, stany podgorączkowe i bóle mięśniowe. Reakcje typu LLR najczęściej nie są powikłane zakażeniem bakteryjnym, ani miejscowym, ani ogólnym. Odczynowe powiększenie węzłów chłonnych i nieinfekcyjne zapalenie naczyń chłonnych czasem towarzyszą odczynom LLR. Należy pamiętać, że izolowany obrzęk krtani i obturacja górnych dróg oddechowych mogą być wynikiem obrzęku miejscowego po użądleniu w obrębie jamy ustnej, jak również jedynym objawem anafilaksji.
Czas wystąpienia objawów: obrzęk i rumień występują zwykle bezpośrednio po użądleniu, nasilają się w ciągu 1 godziny, utrzymują się przez ponad 24 godziny (zwykle w przedziale czasowym od 1 doby do 7 dni).
Diagnostyka: brak podstaw do podjęcia jakiejkolwiek diagnostyki w kierunku HVA (wyjątkiem są objawy obrzęku w zakresie górnych dróg oddechowych po użądleniu w obrębie jamy ustnej, gdy w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę reakcję systemową z objawami izolowanego obrzęku górnych dróg oddechowych i podjąć diagnostykę HVA).
Postępowanie:
Przedstawienie zasad postępowania po użądleniu przez owada: zastosowanie zimnego okładu zmienianego co 20 minut przez kilka godzin, miejscowego preparatu glikokortykosteroidu o dużej sile działania w maści lub kremie (bezpośrednio na skórę twarzy lub pod opatrunkiem poza twarzą), podanie doustnie leku przeciwhistaminowego II generacji (syrop lub tabletki, dawka zależna od wieku pacjenta) w dawce pojedynczej lub wielokrotnej (dwu-, trzy- lub czterokrotnej) w zależności od nasilenia objawów. W przypadku bardzo rozległych odczynów na kończynach zaleca się uniesienie kończyny i zastosowanie prednizonu w dawce 1–2 mg/kg m.c. (maksymalnie do dawki 60 mg). W przypadku odczynów miejscowych zlokalizowanych w zakresie górnych dróg oddechowych wskazane są natychmiastowa interwencja lekarska i podanie glikokortykosteroidu parenteralnie oraz adrenaliny domięśniowo (w zależności od lokalizacji i nasilenia objawów) (tab. 1). W razie nawracających LLR w wywiadzie zaopatrzenie pacjenta w leki doustne (podwójna w stosunku do należnej dla wieku dawka leku przeciwhistaminowego II generacji o szybkim początku działania oraz systemowy glikokortykosteroid w wyliczonej dawce, maks. 60 mg) do podania w razie użądlenia przez owada, który wcześniej już wywołał LLR.
W przypadku pacjenta z rozpoznaniem lub podejrzeniem mastocytozy: wyposażenie pacjenta w strzykawkę z adrenaliną do podania domięśniowego.
Zalecenie informowania lekarza alergologa o przebiegu kolejnych użądleń, jeżeli wystąpi nasilenie odczynów poużądleniowych.
U osób zawodowo eksponowanych na użądlenia, u których LLR nawracają i są szczególnie uciążliwe, jeśli jest to możliwe, zalecenie zmniejszenia stopnia ekspozycji (zmiana miejsca pracy) lub jeżeli nie jest to akceptowalne przez pacjenta, rozważenie wdrożenia immunoterapii jadem owadów.
Poinformowanie pacjenta o zasadach unikania użądleń.
Miejsce udzielania świadczenia: poradnia alergologiczna.
Tabela 1
Dawki adrenaliny dla dzieci i dorosłych rekomendowane po użądleniu
SYSTEMOWA REAKCJA ALERGICZNA (HVA-SYS)
Reakcje systemowe niezagrażające życiu, bez obniżenia jakości życia i bez współistnienia czynników ryzyka ciężkiego przebiegu reakcji alergicznej.
Obraz kliniczny: izolowane objawy skórne (rumień, świąd, pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy w miejscu odległym od miejsca użądlenia (warga, powieki, małżowiny uszne), bez zajęcia górnych dróg oddechowych.
Czas wystąpienia objawów: najczęściej od kilku minut do 60 minut od momentu użądlenia (rzadko do 6 godzin od momentu użądlenia).
Diagnostyka:
Wywiad od pacjenta lub rodziny pacjenta (objawy i czas wystąpienia reakcji po użądleniu, historia poprzednich reakcji, identyfikacja owada, rodzaj interwencji), analiza dokumentacji lekarskiej dotyczącej reakcji poużądleniowej, ocena indywidualnego ryzyka wystąpienia anafilaksji, w tym ocena stopnia ekspozycji na użądlenie przez owady (m.in. bliskość pasieki).
W przypadku występowania mastocytozy (skórnej, systemowej) lub poszlak do jej podejrzenia – oznaczenie stężenia tryptazy w surowicy i zależnie od wyniku sBT podjęcie decyzji o dalszej diagnostyce w kierunku zespołów klonalnych MCAS i dalszym leczeniu.
Postępowanie:
Przedstawienie zasad postępowania po użądleniu przez owada.
Wyposażenie pacjenta w pakiet leków do interwencji:
lek przeciwhistaminowy II generacji (syrop lub tabletki, dawka zależna od wieku pacjenta); lek przeciwhistaminowy może być zażyty w dawce pojedynczej lub wielokrotnej (dwu-, trzy- lub czterokrotnej) w zależności od nasilenia objawów,
prednizon w tabletkach po 20 mg (dawka 1–2 mg/kg m.c., maksymalnie do 60 mg),
β2-mimetyk w aerozolu 1–4 dawek leku (w przypadku współistnienia astmy).
Wyposażenie pacjenta w preparat adrenaliny do iniekcji domięśniowej oraz poinstruowanie pacjenta o zasadach i sposobie podawania adrenaliny w następujących przypadkach:
Poinformowanie pacjenta o zasadach unikania użądleń.
Miejsce udzielania świadczenia: poradnia alergologiczna.
Reakcje systemowe niezagrażające życiu, połączone z obniżeniem jakości życia lub innymi okolicznościami, które mogą być podstawą kwalifikacji do immunoterapii jadem (tab. 2).
Obraz kliniczny: izolowane objawy skórne (rumień, świąd, pokrzywka) i/lub obrzęk naczynioruchowy w miejscu odległym od miejsca użądlenia (warga, powieki, małżowiny uszne) bez zajęcia górnych dróg oddechowych.
Czas wystąpienia objawów: najczęściej od kilku minut do 60 minut od momentu użądlenia (rzadko do 6 godzin od momentu użądlenia).
Diagnostyka:
Przeprowadzenie wywiadu z pacjentem lub rodziną pacjenta (objawy i czas wystąpienia reakcji po użądleniu, historia poprzednich reakcji, identyfikacja owada, rodzaj interwencji), analiza dokumentacji lekarskiej dotyczącej reakcji poużądleniowej, ocena indywidualnego ryzyka wystąpienia anafilaksji.
Oznaczenie sIgE powinno być wykonane optymalnie po 4–6 tygodniach od użądlenia. W sytuacji pilnej kwalifikacji do immunoterapii alergenowej jadem owadów (venom immunotherapy – VIT) testy diagnostyczne mogą być wykonane wcześniej. Ujemny wynik testów skórnych przeprowadzonych w czasie poniżej 2 tygodni od momentu użądlenia wymaga powtórzenia po 4–6 tygodniach. Należy też uwzględnić różną czułość metod serologicznych i w razie ujemnego wyniku powtórzyć oznaczenia sIgE lub użyć innej metody oznaczeń.
Gdy wynik oznaczeń sIgE jest niejednoznaczny lub nie typuje owada „sprawcy” reakcji, rozważenie oznaczenia sIgE przeciwko molekułom alergenowym jadu, a następnie wykonanie testu BAT.
Rozważenie oznaczenia sBT w surowicy i zależnie od wyniku sBT podjęcie decyzji o dalszej diagnostyce w kierunku zespołów klonalnych MCAS i dalszym leczeniu.
Postępowanie:
Przedstawienie zasad postępowania po użądleniu przez owada.
Wyposażenie pacjenta w pakiet leków do interwencji:
lek przeciwhistaminowy II generacji (syrop lub tabletki, dawka zależna od wieku pacjenta); lek przeciwhistaminowy może być zażyty w dawce pojedynczej lub wielokrotnej (dwu-, trzy- lub czterokrotnej) w zależności od nasilenia objawów,
prednizon w tabletkach po 20 mg (dawka 1–2 mg/kg m.c., maksymalnie do 60 mg),
β2-mimetyk w aerozolu 1–4 dawek (w przypadku współistnienia astmy).
Wyposażenie pacjenta w preparat adrenaliny do iniekcji domięśniowej w następujących przypadkach:
podwyższone podstawowe stężenie tryptazy (sBT) w surowicy (pomiar w okresie wolnym od objawów HVA),
rozpoznanie lub podejrzenie mastocytozy,
ponadprzeciętna ekspozycja na użądlenie (m.in. pszczelarze i ich rodziny, osoby mieszkające w pobliżu pasieki),
na wyraźne życzenie pacjenta.
Należy poinstruować pacjenta o zasadach i sposobie podawania adrenaliny.
Poinformowanie pacjenta o zasadach unikania użądleń.
Miejsce udzielania świadczenia: poradnia alergologiczna.
Reakcje systemowe zagrażające życiu
Obraz kliniczny:
Objawy ze strony co najmniej dwóch narządów: skórne (rumień, świąd, pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy i/lub oddechowe (katar, zatykanie nosa, kaszel, duszność, świszczący oddech, stridor, obturacja oskrzeli, sinica), i/lub przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, ból brzucha), i/lub sercowo-naczyniowe [tachykardia, zaburzenia rytmu, ból dławicowy, spadek ciśnienia tętniczego (RR), zaburzenia świadomości, zatrzymanie krążenia].
Izolowane objawy sercowo-naczyniowe ze spadkiem RR lub ciężkie objawy ze strony układu oddechowego (stridor, obturacja oskrzeli) u pacjenta z wcześniej zdiagnozowaną alergią na jad owada, którego użądlenie wywołało reakcję.
Czas wystąpienia objawów: najczęściej od kilku minut do 60 minut od momentu użądlenia (bardzo rzadko do 6 godzin od momentu użądlenia).
Diagnostyka:
Przeprowadzenie wywiadu z pacjentem lub rodziną pacjenta (objawy i czas wystąpienia reakcji po użądleniu, historia poprzednich reakcji, identyfikacja owada, rodzaj interwencji), analiza dokumentacji lekarskiej dotyczącej reakcji poużądleniowej, ocena indywidualnego ryzyka wystąpienia anafilaksji [mastocytoza, MCAD, wrodzona alfa-hipertryptazemia (HAT)].
Oznaczenie poziomu sIgE przeciw ekstraktom jadu osy i pszczoły za pomocą testów skórnych (testów punktowych i/lub śródskórnych z rosnącymi stężeniami diagnostycznymi jadu) i/lub testów serologicznych. Badanie powinno być wykonane optymalnie po 4–6 tygodniach od użądlenia. W sytuacji pilnej kwalifikacji do VIT testy diagnostyczne mogą być przeprowadzone wcześniej. Ujemny wynik testów skórnych wykonanych w okresie poniżej 2 tygodni od momentu użądlenia wymaga powtórzenia po 4– 6 tygodniach. Należy też uwzględnić różną czułość metod serologicznych i w razie ujemnego wyniku powtórzyć oznaczenia sIgE lub użyć innej metody oznaczeń.
Gdy wynik oznaczeń sIgE jest niejednoznaczny lub nie typuje owada „sprawcy” reakcji, należy przeprowadzić oznaczenie poziomu sIgE przeciwko molekułom alergenowym jadu, a w dalszej kolejności wykonać test BAT.
Oznaczenie podstawowego stężenia tryptazy w surowicy (sBT).
Diagnostyka w kierunku mastocytozy, gdy stężenie sBT jest wyższe niż 20 µg/l (stężenie sBT < 20 µg/l nie wyklucza mastocytozy).
Wykonanie następujących badań laboratoryjnych wskazanych przed kwalifikacją do VIT: tyreotropina (TSH), kreatynina, glukoza, OB, aminotransferaza asparaginianowa (AspAT), aminotransferaza alaninowa (AlAT), γ-glutamylotranspeptydaza (GGTP), EKG i inne w zależności od wywiadu i chorób towarzyszących.
Postępowanie:
Zalecenia dotyczące unikania ekspozycji na użądlenia.
Zalecenie natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza po każdym kolejnym użądleniu przez owada (przed wdrożeniem immunoterapii jadem) lub zanim zostanie uzyskana dawka podtrzymująca podczas immunoterapii.
Wyposażenie w pakiet leków do interwencji: lek przeciwhistaminowy (może być zażyty w liczbie 1–4 da- wek, zgodnie z wiekiem pacjenta), prednizon w tabletkach po 20 mg (dawka 1–2 mg/kg m.c.), β2-mimetyk w aerozolu (w przypadku współistnienia astmy lub występowania objawów bronchospazmu po poprzednim użądleniu).
Wyposażenie w preparat adrenaliny do iniekcji domięśniowej i instrukcja podawania adrenaliny. Pouczenie o konieczności natychmiastowego wezwania zespołu ratownictwa medycznego zaraz po podaniu adrenaliny.
Zalecenie przeprowadzenia swoistej immunoterapii alergenowej ekstraktem jadu po analizie obrazu klinicznego, wyników badań i ocenie przeciwwskazań.
Miejsce udzielania porady: oddział alergologiczny w ramach pobytu jednodniowego z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki wstępnej do VIT, kwalifikacją do VIT, wyznaczeniem terminu VIT, możliwością kontynuacji leczenia w jednym ośrodku, bez konieczności powielania badań diagnostycznych, co skraca okres kwalifikacji do leczenia.
Tabela 2
Czynniki predysponujące do ciężkiego przebiegu reakcji po użądleniu u pacjentów z alergią na jad owadów
REAKCJE NIETYPOWE
Obraz kliniczny:
Zaburzenia neurologiczne: zespół Guillaina-Barrégo, zaburzenia niedokrwienne mózgu, zaburzenia słuchu, bóle głowy, parestezje, zaburzenia czucia, przejściowe niedowłady, porażenie połowicze i czterokończynowe, drgawki, nawracające nocne epizody drgawek, dyzartria.
Zapalenie kłębuszkowe nerek, zapalenie śródmiąższowe nerek, krwiomocz, białkomocz.
Plamica Schönleina-Henocha.
Objawy hematologiczne: anemia hemolityczna, cytopenie, zespół rozsianego wykrzepienia wewnątrznaczyniowego (DIC).
Choroba posurowicza.
Czas wystąpienia objawów: bardzo zróżnicowany, od kilku minut do kilku tygodni od momentu użądlenia.
Diagnostyka: typ i zakres badań diagnostycznych w zależności od obrazu klinicznego.
Postępowanie: objawowe. Brak wskazań do rutynowego zaopatrzenia w adrenalinę.
Miejsce udzielania porady: poradnia alergologiczna i poradnie specjalistyczne (po ustaleniu rozpoznania).
PODZIĘKOWANIA
Autorzy artykułu składają podziękowania wszystkim osobom biorącym udział w dyskusjach na spotkaniach Sekcji Anafilaksji, Alergii na Jady Owadów i Mastocytozy oraz osobom, które wzięły udział w ankiecie: Zbigniewowi Bartuziemu, Elżbiecie Borucja, Maciejowi Chałubińskiemu, Andrzejowi Dąbrowskiemu, Magdalenie Grabowskiej, Aleksandrze Górskiej, Joannie Jerzyńskiej, Markowi Jutelowi, Jerzemu Kruszewskiemu, Maciejowi Kupczykowi, Markowi Kulusowi, Piotrowi Kunie, Marcinowi Moniuszko, Bolesławowi Samolińskiemu, Piotrowi Rapiejce, Marcie Rachel, Janowi Romantowskiemu, Marcie Rosiek-Biegus, Krzysztofowi Specjalskiemu i Małgorzacie Zakrzewskiej.
